확  인  서

성 명		주민등록 번 호
주 소		전화번호
신청인과의 관 계
신청인을 알게 된 기간

상기 본인은 신청인 (              )의 월평균소득이 (         )원임이

틀림없음을 확인합니다.

20  .  .  .

보증인                (서명 또는 날인)

법원 귀중